实习伴随天使梦2
雨露姑娘接触的第二个[典型案例]肖某，男，三岁。
患者曾因发热2天入院诊治。自入院后体温逐渐自38.3℃上升到40.8℃，发热无汗，查白血球8000nim3、中性37%，淋巴60%，大单核1%、嗜酸2%、x线等查之诊为“肺炎”。入院5天来经用青、链霉素、四环素加氢考点滴、中药清热解毒剂，大便干燥3天未排，舌苔薄白腻、指纹稍紫，两肺布满干啰音及哮鸣音。
患者家长非常着急：“黄医生这孩子的高烧不但不退反而上升了呢？赶快想其他的办法吧，高烧再不能控制孩子就会扯筋的——”有人在说：“处在医院里边，怎么会这样？”黄医生也干着急。
雨露姑娘来到孩子床前，观察病人形五、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性。黄老师指点道：人体外部和三脏六腑关系密切，若脏腑功能活动有变化，必然反映于人体外部的神、色、形、态等各方面。五脏六腑和体表由十二经脉贯通在一起，又分别和全身的筋、骨、皮、肉、脉相配，五官亦与五脏相关。因此，观察体表和五官形态功能的变化征象，可推断内脏的变化。同时还可反映全身精气的盈亏。精、气、神的变化三要表现在头部和双目，兼反映于全身形态、语言气息、面部色泽乃至脉象、舌象等方面。因此，望诊不仅可诊察内脏病变，还可了解人体精、气、神的动态变化情况。所谓望诊：
春夏秋冬长夏时，青赤白黑黄随宜。左肝右肺形呈颊，心额肾颐鼻主脾。五脏五窍相对应，生吉克凶合时机。肝目心舌肺开鼻，肾耳脾口呵相推。颜色枯泽分新旧，隐隐微黄是愈期。雨露姑娘一边听黄老师指导一边进行“听”和“嗅”两方面的闻诊。
黄老师闻诊俗话说：
肝怒声呼心喜笑，脾为思念发为歌。肺金忧虑形为哭，肾主呻吟恐亦多。言语粗细强弱视，举止动静阴阳别。脚步传音体传气，盛衰死生细琢磨。
闻诊是中医运用自己的听觉和嗅觉，通过听觉和嗅觉了解病人发出的语言、呼吸、咳嗽、呃逆、暖气等声响和口气、分泌物和排泄物等的异常气味，来判断正气的的盈亏和邪气性质，以推断疾病的方法。人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，如五声(呼、笑、歌、哭、呻)和五音(角、徵、宫、商、羽)及五臭(臊臭、焦臭、香臭、腥臭、腐臭)都与五脏相应，是五脏功能变化的反映。因而声音和气味的变化可反映出内在病变，据以推断正邪盛衰和疾病种类。闻诊同望诊、问诊、切诊相结合，才能全面系统地了解病情，对疾病作出正确判断。闻诊包括“听”和“嗅”两方面。最后雨露姑娘为孩子把脉，黄老师讲道：把脉也叫切诊——左寸为心关属肝，右寸为肺关属脾。两尺还归肾命门，上中下焦前后随。沉里浮表分阴阳，迟寒数热要细思。细虚大实应有别，短弱长盛八纲知。
脉诊也叫把脉，是医者用手指按患者腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。医生以自己的手指，触摸病人的头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等处的温度、润涩、积聚、痞块、肿胀和疼痛反应等情况，称为触诊。
黄老师强调问诊也是必不可少的。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤问经产带，天花麻疹儿科见。生辰八字阴阳宅，时空往来虔占验。
明代著名医学家张景岳认为，问诊“乃诊治之要领，临证之首务”。四诊所获证象。大半均由问诊得来。问诊主要是对病人或陪诊者进行系统而有目的的询问.询问内容包括病人的体质、生活习惯、起病原因、发病及治疗经过、现在的症状及过去的病史、家族史等，以获得准确而有效的信息，为确诊和治疗做准备。于是雨露姑娘又向家属询问了孩子起病原因、发病及治疗经过等。黄老师说把以上情况进行综合分析，可以考虑用药处方。雨露姑娘分析道：
这孩子肺炎是因外邪犯于肺，肺气郁阻生热，薰蒸津液成痰，痰热闭阻，壅塞气道，不能宣通，升降失常，往往出现发热较高，喉中痰鸣，咳逆喘急泛吐，胸闷胀满，舌苔白腻，脉象弦滑等症。这种外感非时之气，拥有大量胶固之痰，以致热毒壅盛、痰闭肺窍的病证，绝非麻杏石甘汤所能奏效。因其肺胃同病，必须苦辛开降，豁痰宣闭，上病中取。故常给以苦降辛开汤用以治疗小儿肺炎，每获良效。因为辛先入肺，肺主气，气为血之帅，气行则血行，故凡肺气郁阻，气化不利，应用辛药则可通其闭，畅其气，开其毛窍，祛邪外出。所谓“辛能疏通，宜导而行之”正合“辛通其闭”之旨。苦先入心，心主血，统管一身之火，火性炎上，故凡邪火有余之证，应用苦药则可降邪火，平其火盛，泄邪于内，正所谓“苦降其逆”。邪火无以逗留，阴阳自然调燮，而气化功能畅通，病当痊愈。这是我的分析，还请老师指点。黄老师想了想，点头赞同。根据孩子的情况我提议：“能不能用《苦降辛开汤》——黄连1克（或用马尾连3克）黄芩10克干姜1克半夏3克枳壳5克川郁金5克莱菔子3克”她接着道：
苦降辛开汤[功能]苦辛开降，豁痰宣闭。
[主治]小儿肺炎，症见高热，喉中痰鸣，咳逆喘急，胸满腹胀，痰壅泛吐，舌苔白腻，脉象弦滑等。
[用法]每日一剂，水煎三次分服。
[方解]本方以芩连之苦降，治疗肺胃郁热，解除内闭之邪；姜夏之辛开，祛除胸中痞满，宣通内郁痰浊；枳壳、郁金、莱菔子逐痰水，破结实，直导胸中之滞，使里结客邪，无所依附而自解，每收开中焦疾实，通宣肺气之闭的功效。
[加减]当小儿肺炎出现痰壅泛吐，胸满腹胀，舌苔白腻、脉象弦滑，属于痰热内羁的指征，方可应用本方。如果喘咳痰鸣，面色青紫、泛吐痰沫、脉象沉细，则属寒痰上泛，法专温振胃阳、化痰除饮，就非本方适应证了。临床运用时，还要注意不宜过量，因为大苦沉寒能使脾胃受伤；辛温大热，有导致口燥咽干之弊。所以临证指南医案》谆谆告诫我们：“微苦以清降”，“微辛以宣通”，其主要关键在一“微”字。使用本方时若能同时根据临床不同证情，分别酌加杏仁、山栀、淡豆豉、炙杷叶、南沙参、地骨皮、桑白皮、黛蛤散、生姜等药，灵活配伍，辨证论治，往往可获更佳疗效。
[按语]肺炎是小儿肺部疾患中常见的一种病证，其发病机理多因肺气郁闭，化热生痰，痰随气逆，所以喘咳多痰。因此，治疗小儿肺炎，解除热、痰、喘是临证诊治的关键，常能及时控制病情发展，防止变证丛生。
“丫头你真不愧是韩爷爷的孙女——不简单啊！”黄老师说。
“好，应该可以，在原配方进行加减——”黄老师随改处方为：黄连1克、黄芩5克、干姜o.5克、半夏1克、枳壳3克、杏仁6克、生石膏20克、大黄1.5克，服2剂后汗出、便通、体温下降到37.8℃。随后以此方为主加减出入，因其体质较差，复加用5%G.S300毫升、VitCl00毫克静点。又服3剂后，体温逐渐降至正常，诸症消失。出院后，未再发。
黄老师点评：小儿肺炎的病机有：风邪犯肺痰热闭肺，正虚邪恋，累及脾胃，内窜心肝，阳气虚衰等。此例外受非时之感，内有壅塞之气，膈有胶固之痰，三者相合，气动痰升，故发热咳逆、痰喘不平。证属痰热内羁，肺胃同病，治当宣降兼施，故用苦隆辛开汤加味，以宣肺涤痰，苦辛通降。本方是半夏泻心汤的基础上加减变化自拟而成。黄连、黄芩苦寒沉隆，清热降逆；干姜、半夏味辛开胸，化痰除满；枳壳、郁金苦寒沉隆，清热隆逆；干姜、半夏味辛开胸，化痰除满；枳壳、郁金苦辛行气解郁宽中；莱菔子降气消胀，导滞化痰。诸药合用，共奏清热宣肺，涤痰定喘之功。临床上长期应用不下千例，疗效确切。应用本方，药用量不宜过大。如高热不降加生石膏25克（先下）；心烦懊脓加山栀1.5克，淡豆豉10；惊促不宁加钩藤10克，天竺黄6克；呃逆甚者加藿香10克，灶心土15克（代水）；大便不通加制大黄10克，瓜蒌仁10克；咳嗽不畅加杏仁10克，紫菀5克，牛蒡子10克，炙杷叶10克；颧赤痰多加黛蛤散10克（包），海浮石10克，大贝母5克；气喘甚者加葶苈子3克，苏子10克。黄医生总结：中医的处方是因人而异、辩症施治的处方，不是固定的、千篇一律的处方，要根据你的临床症状，化验结果、中医的四诊才能处方。
雨露姑娘切记在心。